PPP解读｜干眼症

发布时间：2023-12-13 23:12:05 来源：

2022年12月美国眼科学会（American Academy of Ophthalmology , AAO）发布了最新版《临床推荐指南》（Preferred Practice Patterns , PPP），基于循证医学的最佳临床证据为诸多眼科疾病的临床诊断和治疗提供了目前最佳的指导意见。

将ppp在中国推广，对于我国眼科同道在临床工作中的规范诊疗有很好的指导意义。北京眼科学会组织编译的中文版PPP——《眼科临床推荐指南手册（2022版）》已上线发布（具体查看方式在文末）。我们将陆续以「指南解读结合病例分享」的形式，为大家带来更多有关PPP的精彩内容，欢迎大家持续关注和学习。

本文就2022版干眼症指南中的治疗部分的主要内容进行介绍和解读。

指南解读

一、背景知识

干眼(dry eye disease，DED) ，即干眼综合征，是由于泪液分泌减少或泪膜稳定性下降所致的，表现为眼部不适和/或视物模糊及眼表炎症的一系列的眼表疾病。

疾病特点：

干眼是患者因眼部不适就医的一个常见原因，其人群广泛，症状体征表现多样，包括眼部刺激感、眼红、眼痒、分泌物增多、视力波动等等。此外，还是影响视力的一个重要原因，影响角膜、白内障、屈光手术的效果。经治疗后症状好转，但通常不可被治愈，给患者及医生带来挫折感。

相关因素：

➡全身因素——SS，GVHD，结缔组织病，糖尿病，甲状腺功能异常；

➡ 眼局部因素——过敏性结膜炎，角膜神经异常，MGD，虫性睑缘炎；

➡ 环境因素：空气污染、光污染；

➡生活方式：视频终端，户外活动，空调，CL

➡手术相关因素：泪腺、副泪腺、睑板腺、眼表上皮细胞、上皮下神经损伤

➡ 药物相关：激素、抗组胺、抗抑郁、抗炎局部用药

➡其他：焦虑、抑郁

二、发病机制

最新PPP延用了TFOS DEWS Ⅱ的分类将DED分为3类，即蒸发过强型干眼（evaporative dry eye，EDE）、水液缺乏型干眼（aqueous-deficient dry eye，ADDE）及两者混合型，其中单纯的水液缺乏型较为少见。指南将眼表和泪腺功能看作一个整体，这一整体的疾病或者功能障碍会导致泪膜稳定性下降，从而导致眼刺激症状和眼表面上皮受损。泪液分泌和清除减少会激发眼表可溶性和细胞介质的炎症反应。临床和基础研究均表明上述炎症反应在DED的发生发展中扮演了重要的角色。

三、诊断

➡ 病史采集，包括眼部的症状和体征、症状加重的情况、症状持续时间、眼部病史、全身病史、非眼部症状。

➡眼科检查，综合评估泪膜（量、质、稳定性）及眼表，尤其是在白内障手术前及屈光手术前。

视力

外部检查，包括皮肤、眼睑、眼附属器、上脸下垂、神经功能 (面神经、三叉神经)

裂隙灯检查，包括：

泪膜：泪河的高度，碎屑，粘度增加，黏液丝和泡沫，首次泪膜破裂时间和平均泪膜破裂时间

睫毛：倒睫，双行睫，睫毛脱落，睫毛附着物

前、后睑缘：睑板腺异常(例如：睑板腺开口上皮化生，睑板腺分泌减少，腺管萎缩)，睑板腺分泌物特征(例如：混浊，浓稠，泡沫样分泌物及分泌缺乏)，皮肤黏膜交界处血管化，角化和瘢痕，睑缘充血

泪小点：通畅，位置，缺如，阻塞部位

结膜：

1）下穹窿和睑结膜(例如：黏液丝，瘢痕，红斑，乳头增生，滤泡增大，角化，上皮下纤维化，缩短，睑球粘连)

2）球结膜（例如：孟加拉红，丽丝胺绿或荧光素染色后点状着染；充血；局部干燥；角化，水肿，松弛，滤泡)

角膜: 睑裂暴露处的局部干燥，使用孟加拉红或荧光素评估的点状上皮糜烂，丝状物，上皮缺损，基底膜不规整，黏液斑块，角化，血管翳形成，变薄，浸润，溃疡，瘢痕化，新生血管形成，角膜或屈光手术的证据

➡辅助检查

目前难以通过单一的检测方法确诊干眼，临床医师需结合患者症状进行相应检查：严重干眼症状及口干，需进行干燥综合征排查；怀疑甲状腺相关眼病需行甲状腺相关检查；结膜活检可辅助结节病、粘膜类天疮疮的诊断。
泪液渗透压:一直被认为是干眼的诊断指标，干眼患者泪液渗透压升高，且不稳定。

MMP-9:异常提示眼表存在炎症反应，可以用其来评估病情状态的变化以及指导治疗。

角膜知觉:异常提示三叉神经功能异常。

Schimer

角结膜染色 (虎红、丽丝胺绿、荧光素钠)

TBUT

泪道功能

四、治疗

干眼治疗的目的：减轻/缓解症状体征、维持/改善视功能、减少/预防眼表损害。干眼病因复杂，需要针对各种病因进行对应治疗，单独使用润滑液效果可能不够理想，患者教育很重要。

AAO指南中建议干眼的分级管理与治疗，具体治疗方法的选择主要是依据医生的经验及患者的诉求，可多重组合。

➡分级管理：

➡围手术期干眼的处理

改善术前的眼表条件：术前使用人工泪液，辅以物理治疗；中重度患者，先治疗，再手术；睑缘炎患者，先控制炎症，再手术。

围手术期对眼表进行保护：合理的手术切口，缩短手术时间，术中维持眼表湿润，避免围手术期过渡使用药物。

➡分类管理：PPP将干眼分为轻度、中度和重度，并对每种类型提出了具体的治疗措施。

轻度DED

如果只有轻微症状但体征不明显者，只需使用人工泪液即可；若患者已经确诊轻度DED，要消除潜在的致病因素，比如减少抗组胺剂或利尿剂的使用、减少激素类药物的使用、减少吸烟和暴露于二手烟环境、减少环境通风提高环境湿度。AAO特别指出，吸烟与DED有关，因为研究发现其对角膜前泪膜的脂质层和泪蛋白有不良影响。对合并睑缘炎的患者，应该同时治疗睑缘炎。由倒睫、眼球突出、睑内翻或睑外翻导致的眼睑畸形也应同时得到矫正。

中度DED

在轻度DED的治疗基础之上，药物、手术和其他治疗可能有助于缓解中度DED的症状。研究发现，0.5 g·L-1环孢霉素滴眼液有助于改善中重度DED的症状和体征，促进泪液分泌，改善患者眼表环境，治疗效果良好。实验证明0.50 %环孢霉素滴眼液针对轻、中、重DED患者的有效率分别是74%、72%和67%。近年来有报道显示，泪道栓塞术也被用于中重度DED的治疗，然而泪道栓塞容易继发感染，并且与溢泪、泪小管炎、泪囊炎和角膜炎的发生有关。除此之外还可以使用湿房镜、加湿器、鼻内神经刺激和唇黏膜及小唾液腺移植等疗法。

重度DED

最新的DEs PPP指南中强调了对重度DED患者要注意其他基础疾病的治疗。同时也可行多种药物的联合治疗。对于患有干燥综合征的患者，可以使用口服药物治疗严重DED。对于合并丝状角膜炎的患者，可以通过清理丝状物或局部使用黏液溶解剂如体积分数10%乙酰半胱氨酸来治疗。软性角膜接触镜能有效防止丝状角膜炎的复发，但如果患者DED症状较严重，则可能耐受性差。通过热或激光烧灼来实现永久性泪点阻塞也是治疗方法之一，但由于其不可逆性，该方法在临床上的应用较少。硬性巩膜镜已经成功用于治疗常年重度DED患者，但是使用角膜接触镜必须考虑角膜感染的风险。

➡患者教育

患者教育是治疗成功的一个重要方面，需告知患者关于慢性干眼症的性质及其自然病程，设定并讨论治疗目标的现实期望值。提供治疗方法的具体说明，定期重新评估患者的依从性以及对疾病的认识程度，评估其对相关结构损害风险的认识和对有效管理的现实期望值，并加强教育。将合并系统性疾病的患者转诊给合适的专科。提醒已有干眼症的患者，角膜屈光手术，特别是LASIK，可能使他们的干眼症状加重。

病例分享

患者女，63岁。主诉：左眼眼红、眼磨、睁眼困难。

既往史：常年使用人工泪液，不能缓解。左眼曾行玻璃体切除、白内障及斜视手术。

查体：如下图所示

遇到这样的患者，你会如何考虑？又该如何给予治疗呢？

《眼科临床推荐指南手册（2022版）》上线

PPP是循证医学理念在眼科应用的优秀典范，是目前国际公认的权威眼科诊疗指南，其在国内进行推广，对于我国眼科同道在临床工作中的规范诊疗有很好的指导意义。
目前，由北京眼科学会组织编译的最新版PPP——《眼科临床推荐指南手册（2022版）》已上线发布。指南涉及青光眼、视网膜、白内障、角膜及眼表、屈光、斜视共五个眼科学眼专业，按照疾病分类的顺序共分为十八个分册（详见目录）。