前房角镜检查是眼前房角的活体显微镜检查，对判断青光眼的病因、诊断、治疗和预后都具有非常重要的意义。但临床中，有许多医生不会、不敢查房角镜，觉得房角镜检查是一件堪比登山的难事！真的很难吗？本期的包你会教程就让我们来听听北京协和医院的程钢炜教授怎么说：
房角镜类型和特点
前房角镜根据光学原理分为直接前房角镜和间接前房角镜。前者利用光线折射原理，配合手术显微镜使观察者能观察到与其在同一方向位置的房角结构，常用于前房角的手术；后者利用光线的反射原理，配合裂隙灯生物显微镜，观察者观察到的是与反射镜相反方向的前房角。
常见的间接前房角镜又分为Goldman前房角镜和Zeiss前房角镜两种类型：Goldman前房角镜与角膜接触面大，需要用耦合剂（粘弹剂），加压时轻压角膜缘；Zeiss前房角镜与角膜接触面小，可在角膜上自由滑动，无需耦合剂，加压时直接压陷中央角膜。
前房角镜下房角解剖标识
前房角的解剖标志包括Schwalbe线（前界线）、小梁网、巩膜嵴（后界线）、睫状体带及虹膜根部。
Schwalbe线（Schwalbe line，SL），前界线。是小梁网前端和角膜后弹力层止端的结合处，角膜光学楔前后两条裂隙光线在此汇合。该线呈白色半透明稍向前凸的弧形细嵴。
小梁网（Trabebular meshwork，TM）位于前界线和后界线之间，是一条毛玻璃样弧形着色宽带，具有深度、柔软和筛网状感觉。前部（非功能区）缺乏色素沉着，难于辨认；后部（功能区）色素沉着显著，其深部有Schlemm管，加压充血时呈红色线样。
巩膜嵴（Scleral spur，SS），后界线。是内巩膜沟后缘的嵴状突起，像一条窄且略突起的亮白色线，非常容易辨识。
睫状体带(Ciliary body，CB)是一条位于巩膜嵴后方，呈粉色、灰色或棕黑色带。宽度取决于虹膜根部附止的位置，通常近视眼较宽而远视眼较窄。
虹膜：观察房角时，应先从周边虹膜看起，然后再依次观察睫状体带、巩膜嵴、小梁网及Schwalbe线等解剖标志。观察虹膜时需注意三方面内容：周边虹膜形态、虹膜根部附着点水平、角膜—小梁网与周边1/3虹膜两条假想切线的夹角（虹膜角膜角）宽度。
需注意：虹膜突(iris processes)是从虹膜表面向巩膜突的小延伸，是正常的生理性结构，在1/3正常眼可见，可不同程度遮蔽睫状体带，容易和周边虹膜前粘连（Perpheral anterior synechia of iris，PAS）相混淆。
房角镜检查策略
1、准备：滴表面麻醉剂后，患者坐于裂隙灯前，调整座椅及检查台使患者下颌舒适地置于下颌托上，前额紧贴额带；
2、放镜：Goldmann型接触镜凹面放入粘弹剂，嘱患者向上看，扒开其下眼睑，将镜子下缘轻柔地放入下结膜囊内，迅速提起上眼睑，将镜子上缘送入上结膜囊，使之严密贴于角膜，赶尽气泡；
3、静态检查：一般先行静态房角镜检查，以判断前房角自然宽窄度。嘱患者放松注视正前方，采用窄而短的小光束，对前房角镜不加压。一般先从上方房角镜观察下方房角，然后沿顺时针方向依次完成360°观察；
4、动态检查：如果前房角为窄角，需要进一步行动态房角镜检查，以明确房角是否开放、房角闭合的性质、是否存在前房角粘连及其范围。嘱患者注视前房角镜反射镜所在方向，如果结合采用宽而明亮的光束，更容易窥入窄房角的深处；
5、压陷检查：评估非常狭窄的房角时，压陷检查可以帮助判断房角闭合性质是同位接触或是粘连性。操作时轻轻用前房角镜施加一定方向的压力（压陷中央角膜或反射镜的同侧），以暴露前房角深处结构。
需注意：若使用术中房角镜，患者头位应远离术者方向转动30°，显微镜向术者方向转动30°，如下图所示
房角分级
国际常用的前房角宽窄分级法有Van Herick法、Scheie法、Shaffer法和Speath法。
一、Van Herick分级法（1969）：
观察颞侧角膜缘周边角膜厚度与周边虹膜前表面（周边前房）的距离，用该处角膜光学断面切面厚度（corneal thickness，CT）作为单位记录。
二、Scheie分级法（1957）：
为目前我国所常用的分级方法，按照越过周边虹膜所能见到的前房角结构程度，分为宽角、窄角1~4级共5级。缺点：不能反映虹膜角膜的夹角和周边虹膜的形态。
三、Shaffer分级法（1960）
检查虹膜角膜夹角的入口角度，分宽开角到裂隙或闭合（4~0级）共6级。
缺点：没有全面反映前房角结构的情况
四、Speath分级法（1971）
用3种参数分别描述虹膜角膜夹角、周边虹膜形态以及虹膜根部附着点。
缺点：缺乏中央部虹膜形态描述的缺点。
小梁网色素沉着（TMP）：最少或没有色素沉着为1级，致密色素沉着为4级，介于两者之间为2级和3级。
举例：“E40c，4+TMP”表示非常深的虹膜根部附着点（睫状体带后部），房角宽度40°，周边虹膜向后凹陷，浓密色素沉着
房角镜检查记录
绘制房角镜示意图，描述前房角宽度、色素、周边虹膜附着点、入射角度、周边虹膜形态、有无房角发育异常、房角后退、新生血管、炎性渗出等，并记录检查时间、眼别、用药（散瞳药与缩瞳药）、眼压及所用房角镜类型。
参考文献：
1、吴玲玲. 前房角镜检查在青光眼诊治中的作用[J]. 眼科, 2010(01):17-19.
2、中华眼科学（第3版）李凤鸣，谢立信主编..北京:人民卫生出版社 2014.
