PPP解读｜原发性开角型青光眼的治疗

发布时间：2023-12-13 21:31:31 来源：

2022年12月美国眼科学会（American Academy of Ophthalmology , AAO）发布了最新版《临床推荐指南》（Preferred Practice Patterns , PPP），基于循证医学的最佳临床证据为诸多眼科疾病的临床诊断和治疗提供了目前最佳的指导意见。

将ppp在中国推广，对于我国眼科同道在临床工作中的规范诊疗有很好的指导意义。北京眼科学会组织编译的中文版PPP——《眼科临床推荐指南手册（2022版）》已上线发布（具体查看方式在文末）。

从本期开始，我们将陆续以「指南解读结合病例分享」的形式，为大家带来更多有关PPP的精彩内容，欢迎大家持续关注和学习。

本文就2022版原发性开角型青光眼指南中的治疗部分的主要内容进行介绍和解读。

指南解读

治疗目标

治疗目的在于将眼压控制在目标范围，保证ONH/RNFL与视野稳定，可以通过药物、激光或手术（单独或者联合使用）来降低眼压。制定治疗策略时，应充分考虑患者的生活质量、预期及治疗效果。与患者的交流时，要深入充分地告知其诊断结果、疾病的严重程度、预后、管理计划及长期治疗的可能性。
制定目标眼压，是为了维持患者在有生之年的视野丢失不明显影响其生活质量。目标眼压是一个估计值，是与治疗目标相符的眼压的上限，必须是个体化的且在病程中需要调整。制定目标眼压时，需要考虑：青光眼的分歧、结构损伤的程度、视野丢失、基线眼压、患者年龄以及其他危险因素。初始目标眼压应较治疗前眼压至少降低25%。若视神经损害较重、或视神经损害进展迅速、或存在其他危险因素（如：家族史，年龄，或视盘出血），则可选择更低的目标眼压。若在达到目标眼压的情况下病情依然进展，下调目标眼压之前需讨论：未检测到的眼压波动、对治疗方案的依从性以及可替换的治疗方案建议。
制定治疗方案时，需考虑患者的病情、年龄、治疗成本、依从性，以及需要考虑的全身疾病，如哮喘、慢性阻塞性肺病、心律失常、抑郁症、怀孕、哺乳期等等。

药物治疗

药物治疗是现阶段最常用的降低眼压的初始干预，需要考虑的因素包括：潜在的成本、副作用、给药的计划以及所需要的降压程度。在选择最大有效性和耐受性的治疗方案时，要兼顾副作用和有效性之间的平衡关系，以使每位患者获得预期的降眼压幅度。PG类药物是目前最常使用的初始治疗药物，具有很好的安全性和有效性，患者对药物的耐受性也较好。
如果使用一种药物未达到目标眼压，应先评估患者对于药物的反应，再决定是加药还是换药。要确定局部药物治疗是否有效，应知晓除了药物对眼压的影响之外，眼压也存在双眼不对称的自发波动。因此，目前推荐比较一只眼的多次基线眼压测量来判断药物的有效性。
孕期和哺乳期药物的使用，要追求达到青光眼进展与胎儿安全性的平衡，必要时与儿科、妇产科进行跨学科的协作。
妊娠期用药，应结合FDA妊娠期药物分类：
A类：在妊娠期无胎儿风险；
B类：动物生殖研究未显示胎儿风险，无人类妊娠对照研究；
C类：动物生殖研究对胎儿有不良影响，无人类妊娠对照研究；
D类：人类胎儿有风险；
X类：动物和人类研究均表明胎儿畸形风险。
溴莫尼定属于B类，其余所有局部使用的降眼压药物属于C类。关于妊娠期使用的PG类药物风险研究少，理论上存在胎儿早产风险，因此PG类药物应避免应用于孕期患者，但可以考虑应用于哺乳期妇女。而β受体阻滞剂，临床上有长期使用的经验。
哺乳期：
噻吗洛尔，被明确可以在乳汁中被检测到；碳酸酐酶抑制剂，美国儿科学会（AAP）批准哺乳期局部及全身使用，但应谨慎使用；溴莫尼丁可以穿过血脑屏障导致胎儿呼吸暂停，因此建议不要使用。

激光及手术治疗

激光小梁成形术，可以作为POAG患者的初始或附加治疗，特别是对于药物依从性差的患者，可能是比较好的选择。激光小梁切除术，能有效降低眼压，可在房角进行180度或360度操作。
小梁切除术，在药物和激光治疗效果欠佳时可以考虑使用，成功率因人种和具体的手术操作等因素有所不同，波动在31%～88%。特别要注意抗纤维化药物应用引发的并发症，比如低眼压、黄斑水肿、迟发性滤过泡渗漏或感染等等。
在小梁切除术控制眼压效果欠佳或失败可能性大时，可以考虑应用其他手术方案，如房水分流术。对于NVG、葡萄膜炎继发性青光眼、结膜瘢痕或先青手术失败的患者，也可以考虑房水分流术。
单纯的白内障手术有轻度的降眼压作用，约为2mmHg。对于激光、药物控制效果不佳，且白内障较为明显的患者，可以考虑行青白联合手术，术前需充分评估患者的收益风险比，并与患者深入沟通。
对于粘小管切开、深层巩膜切除等非穿透青光眼手术以及MIGS，确切作用均有待于进一步观察研究。

病例分享

病例一：

35岁女性，主诉：双眼轻度眼胀2年。

既往史：青光眼家族史。否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认食物、药物过敏史，否认眼部外伤史。

查体：裸眼视力右眼：1.0 ；左眼：0.8。

眼压：右眼：19mmHg；左眼：28mmHg。

双眼眼球运动无障碍，结膜无充血，角膜透明，KP（-），闪辉（-），前房轴深正常，PACD＞1CT,虹膜纹理清，右眼瞳孔圆，直径2.5mm，左眼瞳孔圆，直径3.5mm，对光反射较右眼迟钝。双眼晶体透明，眼底:C/D=右眼0.7，左眼1.0。

辅助检查：

视野检查显示:右眼视野基本正常，左眼为管状视野及颞侧视岛。

视网膜神经纤维层厚度检查显示：双眼颞上及颞下方神经纤维层厚度变薄，左眼较重。

中央角膜厚度：右眼550um，左眼560um。

这个病例堪称教科书级别，在临床上我们该如何一步步抽丝剥茧得到确定的诊断呢？又该如何选择治疗方案？如何在整个诊疗过程中把握微妙的医患沟通？一起来看看武汉同济医院张虹教授团队做的示范吧～

病例二：

主诉：发现双眼眼压升高10天

现病史：10天前患者因“虹膜睫状体炎”于外院住院治疗，测眼压55/46mmHg，予“地塞米松注射液、阿托品眼用凝胶、卡替洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液”治疗，“虹膜睫状体炎”痊愈出院。出院后因眼压高（27/26mmHg）继续予“卡替洛尔滴眼液、布林佐胺滴眼液”控制眼压，为求进一步治疗来我院就诊，测眼压26/27mmHg.

如果你接诊了这个患者，会考虑什么疾病？做什么检查呢？来看看解放军总医院眼科医学部王大江主任的精彩讲解：

《眼科临床推荐指南手册（2022版）》上线

PPP是循证医学理念在眼科应用的优秀典范，是目前国际公认的权威眼科诊疗指南，其在国内进行推广，对于我国眼科同道在临床工作中的规范诊疗有很好的指导意义。
目前，由北京眼科学会组织编译的最新版PPP——《眼科临床推荐指南手册（2022版）》已上线发布。指南涉及青光眼、视网膜、白内障、角膜及眼表、屈光、斜视共五个眼科学眼专业，按照疾病分类的顺序共分为十八个分册（详见目录）。